Поступило в МАОУ СОШ № 63 города Тюмени
Номер лицевого счете в ИС «Учет питания»
Муниципальное автономное
общеобразовательное учреждение средняя
общеобразовательная школа № 63 города Тюмени
625046, город Тюмень, ул. Моторостроителей, 6
фамилия, инициалы заявителя в родительном падеже
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение питанием учащегося
Я,
,
фамилия, имя, отчество заявителя полностью в именительном падеже
,
наименование док-та, удостоверяющего личность: паспорт гражданина РФ либо иное (указать)
, выдан
серия, номер
года
дата выдачи: ДД.ММ.ГГГГ
сведения об органе, выдавшем документ
,
код подразделения:
, проживающ _
указать при наличии сведений
по адресу:
ий/ая
адрес места жительства (пребывания): почтовый индекс (если известно), субъект РФ, область, район (не указывается при проживании в городах
областного
,
значения), населенный пункт, улица, номер дома, номер (литера) корпуса, номер квартиры
контактный телефон
mail:
, e,
указать сведения для оперативной связи (при наличии)
действующ
Тюмени
от имени и в интересах учащегося
ий/ая
«
класс
» класса МАОУ СОШ № 63 города
литера
(далее Учреждение)
,
фамилия, имя, отчество учащегося в родительном падеже; если заявление подается дееспособным учащимся, здесь и далее проставля ются прочерки
года рождения:
1. Прошу обеспечить по месту обучения питание мне лично/учащемуся,
которого
в
интересах
ненужное зачеркнуть, в зависимости от того, кто подает заявление
я действую, в соответствии с Положением об организации питания учащихся Учреждения (далее –
Положение),в том числе на следующих условиях (далее, при необходимости, нужное отметить знаком
«V»):
1.1. Период в течение учебного года, на который учащийся обеспечивается питанием:
с до окончания 20 - 20 учебного года, за исключением каникулярного времени
с«»
20 г. по « »
20 г. (иной период до окончания учебного года)
1.2. Тип питания:
Одноразовое (завтрак)
Двухразовое (обед, полдник)
Двухразовое (завтрак, обед)
Трехразовое (завтрак, обед, полдник)
Одноразовое (завтрак) - питание для учащегося из малоимущей семьи или семьи, находящейся в
трудной жизненной ситуации (при наличии соответствующих оснований и подтверждающих
документов)
Двухразовое (завтрак, обед) - питание для учащегося с ограниченными возможностями здоровья
(приналичии соответствующих оснований и подтверждающих документов)
Выдача набора продуктов для организации питания учащегося при обучении на дому.
Двухразовое (завтрак, обед) - питание для учащегося из семей военнослужащих, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной операции, лиц, проходящих (проходивших) службу в
войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальное звание полиции,
принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции, граждан, добровольно
принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции, а также из семей граждан
Российской Федерации, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 № 647 «Об
объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации» (при наличии соответствующих
оснований и подтверждающих документов).
2. Прошу считать данное заявление, а также действия по его представлению (подаче) в
Учреждение волеизъявлением и юридически значимым действием, направленным на заключение договора
присоединения с Учреждением и АО «КШП «Центральный» на оказание услуг по организации питания
учащегося в соответствии с разделом 7 Положения (далее – Договор). В частности, заявляю о своем
присоединении в полном объеме (в целом) и безоговорочно к условиям оказания услуг по обеспечению
питанием учащихся, изложенным в Положении. Подтверждаю свое информированное согласие на порядок
и условия оплаты питания, установленные локальным правовым актом Учреждения и Положением. Договор
прошу считать заключенным смомента получения Учреждением данного заявления.
3.
Для целей, связанных с исполнением условий Договора, а именно: обмен информацией в рамках
организации, непосредственного оказания и оформления приемки (факта оказания) услуг по обеспечению
питанием; формирование и предоставление необходимой отчетности; работа с задолженностью (выявление,
формирование, взаимодействие с должником либо кредитором, погашение и взыскание), работа в ИС «Учет
питания», иных прямо не поименованных, но связанных с исполнением условий Договора целей, даю
согласие на обработку представленных (перечисленных) в настоящем заявлении моих персональных
данных, а также персональных данных учащегося, в интересах которого я действую. Обработка
персональных данных, согласие на которую выражено выше, может осуществляться следующими
способами: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение – как с использованием, так и без использования средств
автоматизации. Согласие дано на обработку персональных данных следующими операторами: Акционерное
общество «Комбинат школьного питания «Центральный» (АО
«КШП «Центральный») (ИНН 7202147150; КПП 720301001; ОГРН 1067203206938; место нахождения:
625031,
г. Тюмень, пр. Шаимский, д. 14а/2); муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя
общеобразовательная школа № 63 города Тюмени, адрес: 625046, город Тюмень, ул. Моторостроителей, 6.
Срок действия выраженного выше согласия на обработку персональных данных: с даты получения
Учреждением настоящего заявления на весь период оказания услуги, а также в течение всего срока хранения
учетной документации в соответствии с законодательством, что не исключает возможности прекращения
обработки указанными операторами персональных данных до истечения указанного срока. Мне также
разъяснено, известно и понятно мое право в любое время отозвать выраженное выше согласие на обработку
персональных данных.
в строке фиксируется отказ заявителя в даче согласия на обработку персональных данных, при необходимости указывается перечень
персональных данных, или действий, в отношении которых выражается отказ в обработке персональных данных
(заполняется при отказе или частичном отказе в обработке персональных данных)
Мне разъяснено, известно и понятно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных
данных или отказа в даче согласия на обработку персональных данных операторы вправе продолжить
обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11
части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О
персональных данных».
4. Я ознакомлен с информацией об Учреждении, об АО «КШП «Центральный» и об оказываемых
услугах,обеспечивающей возможность их свободного, осознанного и правильного выбора; Положением;
договором на оказание услуг по обеспечению питанием обучающихся, заключенным между
Учреждением и АО «КШП
«Центральный»; уставом Учреждения; уставом АО «КШП «Центральный», в том числе с основаниями,
условиями и порядком оплаты услуг.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, личная подпись
«
»
20
г.
