Поступило в МАОУ СОШ № 63 города Тюмени
Номер лицевого счете в ИС «Учет питания»
Муниципальное автономное
общеобразовательное учреждение средняя
общеобразовательная школа № 63 города Тюмени
625046, город Тюмень, ул. Моторостроителей, 6
фамилия, инициалы заявителя в родительном падеже

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с питания учащегося
Я,
фамилия, имя, отчество заявителя полностью в именительном падеже

,
наименование док-та, удостоверяющего личность: паспорт гражданина РФ либо иное (указать)

, выдан
серия, номер

года
дата выдачи: ДД.ММ.ГГГГ

сведения об органе, выдавшем документ

, код
подразделения:
, проживающий/ая по адресу:
адрес места жительства (пребывания): почтовый индекс (если известно), субъект РФ, область, район (не указывается при проживании в городах
областного значения), населенный пункт, улица, номер дома, номер (литера) корпуса, номер квартиры

контактный телефон_______________________, e-mail:______________________,
проживающий/ая от имени и в интересах учащегося
«
» класса:
класс

литера

фамилия, имя, отчество учащегося в родительном падеже

года рождения:
прошу снять с питания меня лично/учащегося, в интересах которого я действую, в соответствии с
Положением
ненужное зачеркнуть, в зависимости от того, кто подает заявление

об организации питания учащихся Учреждения (далее – Положение), с ______________ года.
указать дату: ДД.ММ.ГГГГ

С указанной выше даты прошу считать расторгнутым договор на оказании услуг по организации
питания,заключенный в соответствии с разделом 7 Положения.
фамилия, имя, отчество полностью, личная подпись

«

»

20

г.