Директору МАОУ СОШ № 63 города Тюмени
Трифоновой Е.И.
(Ф.И.О.)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного
представителя)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отчислении обучающегося в порядке перевода в другую организацию,
осуществляющую образовательную деятельность

В соответствии со ст. 61 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации», Приказом Минпросвещения России от 06.04.2023
№ 240 «Об утверждении Порядка и условий осуществления перевода обучающихся из
одной организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным
программам начального общего, основного общего и среднего общего образования, в
другие организации, осуществляющие образовательную деятельность по образовательным
программам соответствующих уровня и направленности» прошу отчислить в порядке
перевода обучающегося:
фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
дата рождения _____________________
класс _____________________
профиль обучения (при наличии) _________________________________________________
наименование принимающей организации _________________________________________
_____________________________________________________________________________
(в случае переезда в другую местность указывается только населенный пункт, субъект Российской Федерации)

Дата «____» ____________ 20__ г.

___________/__________________
(подпись)

(Ф.И.О.)